Isospora belli

Ciclo biológico.

Patología.

Diagnóstico.

Ciclo biológico

Isospora belli es un protozoo del phylum Apicomplexa, clase Sporozoa, subclase Coccidia.

Los miembros del género Isospora pueden completar su ciclo de vida en un solo hospedador, pero algunos pueden involucrar hospedadores paraténicos.

• Cuando un hombre está infectado eliminará en sus heces los ooquistes, que son los elementos con lo que se hará el diagnóstico de la infección. El ooquiste es ovoide, de forma elipsoide (20-30 m de largo por 10-20 m de ancho). Uno de sus extremos es más delgado y presenta una abertura denominada microporo. En el interior posee un cigoto no segmentado, con el aspecto de una masa citoplasmática granulosa.

• Los ooquistes eliminados con las heces del hombre infectado son inmaduros. Si el medio es favorable, el cigoto se divide en dos formaciones llamadas esporoblastos dentro de la envoltura. Cada uno de ellos se divide a su vez en 4 elementos alargados denominados esporozoitos, permaneciendo una porción de citoplasma granuloso llamado protoplasma residual.

• Las membranas de los esporoblastos se espesan, pasando a denominarse  esporoquistes. Cada esporoquiste tendrá 4 esporozoítos. Por lo tanto, un ooquiste de I. belli puede tener en su interior una masa de citoplasma granuloso, dos esporoblastos o dos esporoquistes con 4 esporozoitos cada uno. Este proceso se denomina esporogonia, porque lleva a la producción de esporozoítos. La esporogonia se inhibe a temperaturas mayores a 40 ºC o menores a 20 ºC y en el medio externo ocurre generalmente entre los 2 y 5 días siguientes a su eliminación.

• El hombre se infecta al ingerir ooquistes maduros. La infección se produce por fecalismo debido a la  mala disposición de las excretas y por lo tanto la contaminación de agua, frutas, verduras, o fomites. Se acepta la transmisión persona-persona y si bien no es considerada una zoonosis aún falta por dilucidar el rol de los hospederos paraténicos.

• Al ingerir los ooquistes maduros, ocurre la exquistación que es el proceso por el cual  los esporozoitos quedan libres en el lumen del intestino delgado (duodeno y yeyuno). Los esporozoítos debido a las  estructuras de su zona apical (ápice complejo)  invaden las células del epitelio, en donde crecen y se reproducen en el interior de una vacuola parasitófora, que se ubica siempre en la zona perinuclear.  Las células parasitadas adquieren un gran volumen.

• Comienza la reproducción asexuada (llamada esquizogónica o merogónica) por un proceso de endodiogenia que llevará a la formación de esquizontes o merontes con múltiples merozoítos en su interior.  La célula terminará por romperse y los merozoítos que también tienen la estructura de ápice complejo invadirán nuevas células o la misma un número indefinido de veces. Esta etapa asexual es la responsable de la difusión de la infección dentro del hospedero, por lo tanto, es la responsable de la cronicidad de la enfermedad.

• Luego comenzará la reproducción sexual o gametogónica que formará los ooquistes responsables de la difusión de la infección fuera del hospedero. Después de uno o varios de estos ciclos los merozoitos pueden convertirse en gametocitos en el interior de las células epiteliares. Allí  sufren un proceso de maduración a gametas: el gametocito femenino madura y en el caso de los gametocitos  masculinos, maduran, se multiplican, adquieren movilidad y abandonan la célula en busca de la gameta femenina para la fecundación. Surgen así numerosos gametos masculinos móviles, uno de los cuales fecunda a la gameta femenina en el interior de la célula. El cigoto resultante se rodea de una membrana transformándose en ooquiste inmaduro que será eliminado con las heces.

Otros agentes que pueden producir coccidiosis intestinal en el hombre son Cryptosporidium sp. y Sarcocystis hominis.

Comparación entre coccidios:

Patología

La infección por I. belli fue descripta por primera vez en el hombre en 1915 y fue considerada una rara enfermedad hasta que resurge con el advenimiento del SIDA en la década del 80. Actualmente se la considera un parásito emergente y también un marcador de SIDA.

La distribución de la infección es cosmopolita, pero es más frecuente en los lugares con climas tropicales y subtropicales donde las condiciones son óptimas para la esporogonia.

Las prevalencias en Hispanoamérica oscilan entre 1- 10%, aumentando significativamente en los brotes epidémicos.

El patrón de la enfermedad clínica depende de la competencia del sistema inmune, de la virulencia y del número de parásitos.

En el hombre I. belli se localiza en las células de la mucosa del intestino delgado, dando lugar a un proceso inflamatorio y síndrome febril, que habitualmente son leves. Sin embargo, en determinados casos puede llegar a producir necrosis de mucosa y submucosa. No se conocen los mecanismos por los cuales se produce el daño pero podría ser por efecto mecánico debido a la destrucción de la capa superficial de la mucosa, asociada al ciclo del parásito (de modo similar a lo que ocurre en la  giardiasis y criptosporidiosis). La destrucción de las células puede resultar en la liberación de mediadores que explicarían el sindrome febril y la reacción inflamatoria.

En el hospedador  inmunocompetente  el período de incubación es menor a 15 días y la infección suele limitarse al intestino delgado.

La enfermedad es más grave en niños y adolescentes que en el hospedador adulto.

Los síntomas incluyen diarrea, esteatorrea, dolor de cabeza, fiebre, dolor abdominal, malestar, vómitos, deshidratación y pérdida de peso corporal.

La infección puede presentarse como una diarrea aguda o crónica, con períodos de intermitencia (sin tratamiento puede durar meses e inclusive años). Es común la recurrencia. Las heces son esteatorreicas y sin sangre. En las infecciones intensas hay una severa malabsorción.

Es característica la eosinofilia sanguínea, inclusive en pacientes asintomáticos que puede alcanzar valores del 50%. En el 75% de los pacientes se encuentran cristales de Charcot Leyden en heces.

En el hospedador inmunosuprimido (SIDA u otra causa de  inmunosupresión endógena o exógena) la parasitosis es  mucho más frecuente y grave, y puede llevar a la hospitalización del paciente. Se han comunicado diarreas intensas con más de 20 deposiciones por día.  El daño producido  en el intestino delgado puede afectar submucosa y lámina propia. Puede haber diseminación de la infección  hacia el intestino grueso así como a otros sitios extraintestinales (nódulos linfáticos mesentéricos, traqueobronqueales, periaórticos y de mediastino; hígado, bazo y conducto biliar).

Diagnóstico

Hemograma: eosinofilia característica. La infección por I. belli es prácticamente la única protozoosis que produce eosinofilia  en el ser humano.

Las muestras que pueden llegar al laboratorio para el diagnóstico de isosporiasis son: biopsias, heces (frescas o seriadas) y aspirado duodenal.

Biopsias:

• Observación por microscopía electrónica  para la visualizar  las formas intracelulares del ciclo evolutivo del parásito.

• Tinción con con Hematoxilina eosina, Giemsa o PAS para observación con microscopio óptico de las formas intracelulares del parásito

Examen parasitológico de heces (frescas o seriadas):

• La eliminación de ooquistes comienza alrededor del quinto día de la enfermedad y va aumentando en días sucesivos por eso la forma de recolección de heces más  aconsejable es la  seriada.

• Se requiere una observación microscópica minuciosa y generalmente el empleo de métodos de enriquecimiento, ya que los ooquistes se liberan en poca cantidad.

Los métodos de enriquecimiento (sedimentación) recomendados son el de Sheather y el de Ritchie.

Pueden usarse tinciones húmedas (lugol), y permanentes (Giemsa y coloraciones ácido resistentes) para favorecer la visualización de la pared del ooquiste que en una observación en fresco es a veces dificultosa.

En las coloraciones ácido resistentes, los colorantes precipitan alrededor de la pared del ooquiste y la limitan favoreciendo su visualización mientras que los esporoblastos y el cigoto se tiñen de color rosa.

En la coloración de Giemsa, los ooquistes, los esporoblastos y el cigoto se observan de color azul pálido.

Los ooquistes también pueden ser diagnosticados por la técnica de fluorescencia directa con auramina rodamina donde se observan de color amarillo fuerte.

Los ooquistes de Isospora belli exhiben autofluorescencia cuando son iluminados con luz ultravioleta a una longitud de ondade 330-380 nm (microscopio de epifluorescencia), lo que constituye otro método de diagnóstico en heces.