Cyclospora cayetanensis
Cyclospora cayetanensis
es el parásito
coccidio humano más recientemente conocido y es conciderado una “entidad
emergente” que de acuerdo con el CDC estaría ubicado dentro del grupo de
“Patógenos Nuevos” para el hombre.
La primera vez que se supone se encontró Cyclospora como infección humana
fue en 1979 en Papua Nueva Guinea, pero recién fue notificada en 1993 y no con
el nombre de Cyclospora sino que Ashford detalló un organismo con
características semejantes a un coccidio. Entre 1986 y 1993 hubo solamente 9
trabajos que enlazaban diarreas importantes en inmunocompetentes,
inmunocomprometidos, niños y adultos con un organismo ácido-resistente no
identificado que parecía un “gran Cryptosporidium”. Esta nueva entidad
fue llamada: Coccidian like body (CLB), Cianobacterium like body,
Cryptosporidium muris-like cyst y también se le hizo referencia como
esporos fúngicos o especies de Blastocystis.
Un paso decisivo en el conocimiento de este nuevo agente patógeno se logró con
las investigaciones en colaboración entre la Johns Hopkin University, Baltimore
y el Departamento de Parasitología de la Universidad Peruana “Cayetano Heredia”.
Ortega y colaboradores en 1993, lograron la esporulación de los CLB preservados
en dicromato de potasio, lo aislaron mediante centrifugación en gradientes
discontinuos de sacarosa, luego indujeron la ruptura mecánica y el
desenquistamiento con liberación de los esporozoítos por medio de tripsina y
taurocolato de sodio. Posteriormente fueron fijados para microscopía
electrónica.
Los hallazgos indicaron que se trata de un protozoario coccidio cuyo ooquiste
maduro presenta 2 esporoquistes con 2 esporozoítos cada uno, características que
lo diferencial diametralmente de otros coccidios del hombre y lo ubican en el
género Cyclospora. Luego de este hallazgo, la nueva especie fue llamada
Cyclospora cayetanensis.
Morfología.
El ooquiste
inmaduro de C. cayetanensis mide entre 8 µm a 10 µm. Tiene aspecto de
esfera no refráctil y en su interior se encuentran numerosos glóbulos
refráctiles encerrados en membranas. El ooquiste esporulado es del mismo tamaño
pero en su interior aparecen 2 esporoquistes de aproximadamente 4 µm cada una y
dentro de cada esporoquiste hay 2 esporozoítos de 1,2 µm de ancho por 9 µm de
longitud. Estos esporozoítos tienen un núcleo rodeado de membrana nuclear y el
complejo apical característico de los organismos apicomplexa (conoide, anillo
polar, rhoptries, microporos).
Ciclo biológico.
El hombre se infecta por la ingestión de ooquistes esporulados (infectantes) que
estarían contaminando el agua, frutas y verduras. Los jugos ácidos del estómago
ayudan a disolver la pared quística y se produce la liberación de los
esporozoítos en el intestino delgado. Como se trata de un parásito intracelular
obligado, el esporozoíto se introduce dentro de la célula intestinal donde se
alojaría en una vacuola parasitófora
Dentro de la célula intestinal, el esporozoíto comienza una división asexual formando primero el Meronte I (con 8 a 12 merozoítos) y luego el Meronte II (con 4 merozoítos). Los elementos que salen del Meronte II dan lugar a las formas sexuadas o gametocitos. La unión de los gametocitos da lugar a la formación de un ooquiste que cae a la luz intestinal y sale con la materia fecal del individuo infectado.
Los ooquistes de C. cayetanensis son excretados no esporulados y requieren un tiempo fuera del huésped para que la esporulación se produzca. In vitro la esporulación ocurre luego de 5 a 11 días de incubación en agua destilada o en dicromato de potasio al 2,5% a temperaturas entre 25°C y 32°C.
Estos ooquiste maduros e infectivos ingresarían por la vía oral a un nuevo huésped para continuar su ciclo.
Patología.
Es un parásito de reconocida acción patógena aunque la mayor o menor gravedad
del cuadro clínico varía de persona a persona.
El período de incubación de la infección por Cyclospora varía de 2 a 11
días.
Las manifestaciones clínicas en la infección con C. cayetanensis incluyen
diarrea acuosa, explosiva que ocurre con modelos cíclicos y alternando con
períodos de constipación. Es necesario tener en cuenta que la diarrea puede no
estar presente en algunos casos. Cuando aparece, en general dura 3 ó 4 días,
desaparece espontáneamente y luego de algunos días se repite con iguales
características. Otros síntomas asociados a la infección con este parásito
incluyen profunda fatiga, síntomas semejantes a una indigestión, náuseas,
dolores abdominales, anorexia, pérdida de peso y vómitos. También suelen
presentarse síntomas semejantes a un estado gripal con mialgias, artralgias que
en muchos casos preceden a la diarrea. Muchas veces la sospecha de infección se
retrasa porque predominan los síntomas de profunda fatiga y anorexia anteceden a
los síntomas del tracto gastrointestinal y a la diarrea en el momento en que se
accede a la consulta.
Cyclospora cayetanensis
es capaz de infectar a individuos inmunocompetentes e inmunocomprometidos. El
inmunocompetentes la infección es autolimitada mientras que en
inmunocomprometidos el cuadro clínico suele ser de gravedad y requiere
tratamiento.
Estudios histológicos de aspirados de duodeno y yeyuno y biopsias de tejido han
permitido demostrar que este patógeno afecta el intestino delgado superior,
generando reacción inflamatoria, atrofia de las vellosidades intestinales e
hiperplasia de las criptas en el tejido del yeyuno. Los cambios inflamatorios
asociados a este parásito pueden persistir aún después de la erradicación del
mismo.
Diagnóstico.
El diagnóstico de la infección por Cyclospora está basado en la detección
e identificación microscópica de los ooquiste en la material fecal. Estos
ooquistes son eliminados al exterior como elementos no esporulados, no
refráctiles de 8µm a 10µm con una masa morular grisácea que contiene de 6 a 9
glóbulos refráctiles.
El exámen microscópico directo de la materia fecal fresca o con conservadores como SAF o formol 10% es un primer paso que permite visualizar los ooquistes con las características anteriormente mencionadas. Al igual que los ooquistes de Isospora belli y Criptosporidium parvum, los ooquistes de C. cayetanensis son ácido-resistentes. Por esto pueden ser visualizados con una técnica de coloración ácido-resistente como Ziehl-Nielsen modificada, Kinyoun y Safranina contracoloreada con azul de metileno. Con estas coloraciones los ooquistes de Cyclospora aparecen entre rojo y naranja.
Una característica de este coccidio es que no todos los ooquistes se tiñen de la misma manera y es común encontrar en los preparados teñidos con estas coloraciones ooquistes sin colorear (fantasmas). Otra particularidad de estos ooquistes es que los procedimientos de fijación y coloración hace que algunos se encojan y colapsen los cual puede alterar las características de forma y tamaño y distorsionar estructuras internas lo que dificulta un correcto diagnóstico.
Visvesvara y colabores (1997) desarrollaron un método de coloración basado en una modificación de la técnica de Safranina. En este método un porcentaje mayor de ooquistes de C. cayetanensis se colorean rojo naranja brillante cuando los frotis de materia fecal en contacto con safranina se calientan en un horno microondas.
La coloración de auramina (Fluorescencia con aureamina) colorea débilmente los ooquistes. Aunque no son coloraciones recomendadas, también pueden visualizarse con Giemsa y coloración tricrómica. Los ooquistes de C. cayetanensis presentan una fuerte autofluorescencia cuando son iluminados con luz ultravioleta a 330-380 nm (365 nm), aunque esta se desvanece con el tiempo.
Dada que la eliminación de los ooquistes es en forma intermitente, el análisis de una sola muestra no es conveniente para efectuar el diagnóstico. Se recomienda realizar una recolección en forma seriada.
Los Ooquistes de Cyclospora también pueden buscarse en aspirados de yeyuno y biopsias intestinales.
Dado que todas las técnicas de diagnóstico anteriormente expuestas requieren de personal entrenado para tal fin y que la clave del diagnóstico es el hallazgo y la identificación de los ooquistes del parásito con morfología intacta, se están desarrollando nuevas técnicas moleculares que ayuden o reemplacen a la microscopía. Una de ellas una reacción en cadena de la polimerasa anidada (nested PCR) que utiliza los únicos 4 primers (CYCF1E, CYCR2B, CYCF3E y CYCR4B) descriptos para amplificar el DNA de Cyclospora. Estos autores asignan a este método una sensibilidad de 62% y presenta el inconveniente que da reacciones cruzadas con ooquistes de Eimeria. Esto no sería inconveniente si se analizan heces humanas ya que parásitos del género Eimeria no se han encontrado en el hombre pero esta técnica no es de utilidad si se aplica a muestras ambientales (frutas, verduras, aguas). Recientemente el agregado de un paso de análisis de polimorfismo de restricción de los productos amplificados permite utilizar esta técnica para muestras ambientales.
Con respecto a la serología, algunos estudios permitieron detectar anticuerpos a C. cayetanensis en pacientes infectados cuyo título se incrementó durante la convalecencia.
Epidemiología.
Si bien no se poseen datos concluyentes, se piensa que C. cayetanensis
está ampliamente distribuida en todo mundo y ha sido identificada en residentes
y en turistas de varias regiones del mundo incluyendo América del Norte, América
Central, América del Sur, las islas del Caribe, en el Este de Europa, India,
Sudáfrica y sureste de Asia. Se considera endémica en Nepal, Haití y Perú.
Personas de todas las edades son capaces de contraer esta parasitosis.
Debido a que se han encontrado en animales ooquistes compatibles morfológicamente con la C. cayetanensis, se ha propuesto que estas especies podrían actuar como reservorios, por lo que la Cyclosporidiosis sería considerada una zoonosis.
Tratamiento.
La droga de elección para el tratamiento de la infección por C. cayetanensis
es trimetroprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ).