Diagnosis of Strongyloides stercoralis
Infection. Afzal A. Siddiqui, Steven L. Berk.
Strongyloidiasis es una infección producida por Strongyloides stercoralis.
Se encuentra en todo el mundo y tiene un patrón de distribución similar al de
uncinarias en los trópicos y subtrópicos, aunque está más restringido a los
climas cálidos y húmedos.
Strongyloides stercoralis es un nematode filiforme muy pequeño, cuya hembra parásita mide alrededor de 2 mm de largo por 50 mm de diámetro, es de esófago recto y su extremidad posterior es aguzada. Su hábitat es la submucosa del intestino delgado, principalmente el duodeno, pero en infecciones masivas invade todo el intestino delgado y el intestino grueso.
Los huevos son muy parecidos a los de las uncinarias, miden 50 mm y muy raramente son eliminados con las heces. De ellos emergen las larvas rhabditiformes de 275 mm con esófago típico en forma de reloj de arena, su cavidad bucal es corta y mide aproximadamente la mitad del ancho de la larva, su primordio genital es grande y visible cerca de la mitad de la distancia a lo largo del aparato digestivo.
El ciclo de vida de Strongyloides stercoralis es uno de los más complejos porque las larvas rhabditiformes pueden evolucionar según tres modalidades.
Ciclo directo
Las larvas se abren paso hacia la luz del intestino y salen con las heces, en 24 horas o más mudan y se transforman en larvas filariformes, de 700 mm, con esófago cilíndrico. Este estadio es la forma infectante para el hombre y puede permanecer viable en agua y suelo durante varios dias. Penetra por piel y alcanza la circulación general, llega al corazón derecho, pasa el pulmón, rompe el endotelio capilar y la pared de los alvéalos pulmonares, asciende por el árbol respiratorio a través se los bronquios, la traquea y la laringe, alcanza la faringe donde es deglutida y llega al intestino donde se desarrolla la hembra partenogenética, la cual inicia la postura de huevos.
Ciclo indirecto
Las larva rhabditiformes dan origen a hembras y machos de vida libre. La hembra es rhabditiforme ( con esófago en masa ) de 1 mm de largo por 50 mm de diámetro. Los huevos dan lugar a larvas rhabditiformes que después de algunas mudas se transforman en larvas filariformes. A veces las larvas rhabditiformes evolucionan a nuevos gusanos adultos de vida libre. Este ciclo asegura la perpetuación del parásito durante la ausencia de un hospedador adecuado.
Autoinfección
En algunas situaciones las larvas rhabditiformes no salen al exterior y en la parte baja del intestino delgado o en el colon se transforman en larvas filariformes. Otras veces restos de heces pegados a los márgenes del ano pueden contener larvas rhabditiformes que maduran en este sitio como larvas filariformes, las cuales penetran el intestino o la piel perianal, alcanzan la circulación general y continúan su ciclo. Así es posible que un individuo permanezca infectado por más de 30 años.
Strongyloides stercoralis tiene la habilidad de cambiar al ciclo de vida libre en respuesta a los cambios de condiciones ambientales. Las neuronas anteriores quimiosensoriales serían las responsables de responder a indicaciones del medio ambiente y controlarían la dirección del desarrollo de larvas. Aparentemente el desarrollo de un ciclo de vida libre es más frecuente en climas tropicales mientras que el ciclo de vida parásita predomina en climas templados.
La strongiloidiasis prevalece en extensas áreas de clima tropical de Asia, Africa y América. El patrón de transmisión es similar al de las uncinarias.
Las comunidades donde las condiciones de vida y sanitarias son pobres tienen altas tasas de prevalencia de strongyloidiasis.
El mecanismo de autoinfección explica la persistencia de esta infección en individuos que emigran de zonas endémicas. La identificación y tratamiento de pacientes quienes han contraido la infección muchos años antes es importante para evitar la hiperinfección y la enfermedad generalizada, como así también pesquisar la strongyloidiasis en pacientes que van ha recibir tratamientos inmunosupresores.
Los cambios patológicos pueden variar en cuanto a severidad y a área del cuerpo involucrada.
Considerando su ciclo de vida, existen tres áreas primarias afectadas: piel, pulmón e intestinal.
Cutánea
La invasión de la piel puede causar prurito y eritema muy pruriginoso. En ocasiones las larvas deambulan creando trayectos serpiginosos en la piel, esto se conoce como larva currens, similar a las larvas migrantes cutáneas provocadas por las uncinarias de animales.
Pulmonar
Las larvas migran por los pulmones causando síntomas que dependerán del número de larvas y de la intensidad de la respuesta inmune del hospedero.
Algunos pacientes son asintomáticos y otros pueden manifestar desde una bronquitis asmatiforme hasta un sindrome de Loeffler.
Intestinal
Aunque la infección intestinal suele ser asintomática, en ocasiones se presenta dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarreas. En infecciones intestinales severas con enteritis ulcerativa se produce un sindrome de malabsorción.
La eosinofilia periférica alcanza en promedio 15 %, aunque se presentan niveles comparables en la triquinosis. Los pacientes con autoinfección grave y consecuencias mortales no presentan eosinofilia.
Síndrome de hiperinfección
La autoinfección pobablemente es el mecanismo responsable de infección a largo tiempo, que persiste por años.
La hiperinfección y la diseminación son complicaciones que presentan los pacientes tratados con corticoesteroides, los inmunosuprimidos, desnutridos y los pacientes transplantados.
La prevalencia de S. stercoralis es significativamente elevada en pacientes HIV positivos y en portadores de HTLV-1.
El diagnóstico de la strongiloidiasis depende del aislamiento e identificación de larvas en heces.
El número de larvas hallados en heces es muy variable y su detección es difícil particularmente en infecciones crónicas o con carga parasitaria baja, por lo tanto se recomienda el análisis de muestras seriadas.
En raras ocasiones, con diarrea severa, es posible observar huevos embrionados de S. stercoralis.
Si la muestra de heces es negativa se recurre a la búsqueda de larvas mediante la técnica de Enterotest en líquido duodenal obtenido por sondaje duodenal.
Las técnicas de concentración de Baermann y los medios de cultivo de Harada-Mori permiten recuperar larvas en una cantidad mayor de materia fecal. Una vez encontradas las mismas deben ser diferenciadas de las de uncinarias,
El test de inmunodiagnóstico se indica cuando no fue demostrado el parásito por aspirado duodenal o por exámes repetidos de heces.
Las técnicas de ELISA e inmunoblot son usadas para el diagnóstico y la evaluación del tratamiento. Ambos métodos poseen buena sensibilidad y especificidad.